Provincia :

Datos del paciente :

Nombre :

Apellido :

Peso :

Edad :

Sexo :

Tipo de reporte de evento adverso :

Reporte inicial

Seguimiento de reporte :

Código de seguridad :

Exámenes complementarios relevantes (con fecha) :

Diagnóstico presuntivo y condiciones médicas relevantes (alergia,semana de embarazo, alcohol, drogas, disfunción hepática o renal, tabaquismo, etc.):

Medicación concomitante (incluyendo terapias alternativas) :

Descripción del evento adverso (incluyendo su duración) :

Resultado (marque las necesarias) :

Requirió tratamiento

Medicamento (Escriba en orden decreciente de sospecha) :

Recuperado ad integrum

Recuperado con secuelas

No recuperado aún

Desconocido

Requirió o prolongó su hospitalización

Riesgo de vida

Malformación

Otro

Muerte

Fecha de muerte :

Nombre Genérico

Nombre Comercial

Fecha de inicio del tratamiento

Dosis,frecuencia y vía de admin.

Fecha de Vencimiento

Indicaciones de uso

Fecha final del tratamiento

N° de lote o serie

¿La suspensión o reducción de dosis del medicamento sospechado causó la disminución o desaparición del evento adverso?

Si

No

No sabe

¿La reexposición al medicamento sospechoso generó el mismo o similar evento adverso?

Si

No

No sabe

Fecha comienzo del evento :

Datos del comunicador del evento adverso:

Nombre y apellido:

Tipo de entidad:

Nombre:

Dirección:

Profesión :

Tel/fax (área y número):

E-mail:

Ante cualquier inquietud, enviar un mail a snfvg@anmat.gov.ar
En caso de problemas técnicos comunicarse a la mesa de ayudas: 4340-0800 int. 1182
e-mail : mesadeayuda@anmat.gov.ar

Global ID:

País: Argentina