SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA - COMUNICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS
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Provincia :
Datos del paciente :
Nombre :
Apellido :
Peso :
Edad :
Sexo :
Tipo de reporte de evento adverso :
Reporte inicial
Seguimiento de reporte :
Código de seguridad :
Exámenes complementarios relevantes (con fecha) :
Diagnóstico presuntivo y condiciones médicas relevantes (alergia,semana de embarazo, alcohol, drogas, disfunción hepática o renal, tabaquismo, etc.):
Medicación concomitante (incluyendo terapias alternativas) :
Descripción del evento adverso (incluyendo su duración) :
Resultado (marque las necesarias) :
Requirió tratamiento
Medicamento (Escriba en orden decreciente de sospecha) :
Recuperado ad integrum
Recuperado con secuelas
No recuperado aún
Desconocido
Requirió o prolongó su hospitalización
Riesgo de vida
Malformación
Otro
Muerte
Fecha de muerte :
Nombre Genérico
Nombre Comercial
Fecha de inicio del tratamiento
Dosis,frecuencia y vía de admin.
Fecha de Vencimiento
Indicaciones de uso
Fecha final del tratamiento
N° de lote o serie


¿La suspensión o reducción de dosis del medicamento sospechado causó la disminución o desaparición del evento adverso?
Si
No
No sabe
¿La reexposición al medicamento sospechoso generó el mismo o similar evento adverso?
Si
No
No sabe
Fecha comienzo del evento :
Datos del comunicador del evento adverso:
Nombre y apellido:
Tipo de entidad:
Nombre:
Dirección:
Profesión :
Tel/fax (área y número):
E-mail:
Ante cualquier inquietud, enviar un mail a snfvg@anmat.gov.ar
En caso de problemas técnicos comunicarse a la mesa de ayudas: 4340-0800 int. 1182
e-mail : mesadeayuda@anmat.gov.ar
Global ID:
País: Argentina
Campos obligatorios